Een recente analyse voorspelde dat maar liefst 75.000 mensen zouden kunnen sterven aan zelfmoord, overdosis of alcoholmisbruik, veroorzaakt door de onzekerheid en werkloosheid veroorzaakt door de pandemie.
BEZEMVELD, Colo. – Sara Wittner had haar leven schijnbaar weer onder controle gekregen. Na een terugval in december in haar strijd tegen drugsverslaving, voltooide de 32-jarige een detox-programma van 30 dagen en begon ze een maandelijkse injectie te nemen om haar verlangen naar opioïden te blokkeren. Ze was verloofd om te trouwen, werkte voor een lokale gezondheidsvereniging en adviseerde anderen over drugsverslaving.
Toen sloeg de COVID-19-pandemie toe.
Het virus sloeg alle steun die ze zorgvuldig om zich heen had opgebouwd neer: geen persoonlijke Narcotics Anonymous-bijeenkomsten meer, geen gesprekken bij de koffie met een vertrouwde vriend of haar verslavingsherstelsponsor. Omdat het virus ziekenhuizen en klinieken onder druk zette, werd haar afspraak om de volgende maandelijkse injectie medicatie te krijgen verplaatst van 30 dagen naar 45 dagen.
Zoals haar familie zo goed mogelijk kon reconstrueren uit de berichten op haar telefoon, begon Wittner opnieuw te gebruiken op 12 april, Paaszondag, meer dan een week na haar oorspronkelijk geplande afspraak, toen ze haar volgende injectie had moeten krijgen. Ze kon de hunkering niet langer afwenden terwijl ze wachtte op haar afspraak die komende vrijdag. Die dinsdag en woensdag gebruikte ze weer.
"We weten dat haar denkproces was: 'Ik kan het maken. Ik ga morgen mijn shot halen", zei haar vader, Leon Wittner. "'Ik moet hier nog een dag doorheen komen en dan komt het goed.'"
Maar op donderdagochtend, de dag voor haar afspraak, vond haar zus Grace Sekera haar opgerold in bed in het huis van haar ouders in deze buitenwijk van Denver, bloed aan de rechterkant van haar lichaam, schuim op haar lippen, nog steeds een spuit vasthoudend. Haar vader vermoedt dat ze is overleden aan een overdosis fentanyl.
Maar, zei hij, wat haar echt doodde, was het coronavirus.
"Iedereen die worstelt met een verslavingsstoornis, iedereen die een alcoholprobleem heeft en iedereen met psychische problemen, plotseling zijn alle vangnetten die ze voor het grootste deel hadden verdwenen," zei hij. "En dat zijn mensen die precies op de rand van dat scheermes leven."
De dood van Sara Wittner is slechts één voorbeeld van hoe ingewikkeld het is om de volledige impact van de coronaviruspandemie te volgen – en zelfs wat moet worden geteld. Sommige mensen die COVID-19 krijgen, overlijden aan COVID-19. Sommige mensen die COVID hebben, sterven aan iets anders. En dan zijn er nog mensen die sterven door verstoringen die door de pandemie zijn ontstaan.
Terwijl volksgezondheidsfunctionarissen proberen gegevens te verzamelen over hoeveel mensen positief testen op het coronavirus en hoeveel mensen sterven aan de infectie, heeft de pandemie een onnoemelijk aantal doden in de schaduw achtergelaten, niet direct vanwege het virus, maar nog steeds vanwege het virus. Ze zijn niet vermeld in de officiële telling, die vanaf 21 juni de 119.000 in de VS heeft overschreden.
Maar het gebrek aan onmiddellijke duidelijkheid over het aantal mensen dat daadwerkelijk sterft aan COVID-19 heeft enkele toeschouwers, variërend van complottheoretici op Twitter helemaal tot president Donald Trump– bewerend dat de cijfers overdreven zijn – zelfs voordat ze sterfgevallen zoals die van Wittner omvatten. Dat heeft het vertrouwen in de nauwkeurigheid van het dodental ondermijnd en het voor volksgezondheidsfunctionarissen moeilijker gemaakt om maatregelen ter voorkoming van infecties uit te voeren.
Toch zijn experts er zeker van dat een gebrek aan wijdverspreide tests, variaties in de manier waarop de doodsoorzaak wordt geregistreerd en de economische en sociale ontwrichting die het virus heeft veroorzaakt, de volledige omvang van het dodental verbergen.
Hoe te tellen
In de VS, COVID-19 is een "meldingsplichtige ziekte" – artsen, lijkschouwers, ziekenhuizen en verpleeghuizen moeten zich melden wanneer ze iemand tegenkomen die positief test op de infectie en wanneer een persoon van wie bekend is dat hij het virus heeft, sterft. Dat biedt een bijna realtime bewakingssysteem voor gezondheidsfunctionarissen om te meten waar en in welke mate uitbraken plaatsvinden. Maar het is een systeem dat is ontworpen voor snelheid boven nauwkeurigheid; het zal steevast sterfgevallen omvatten die niet door het virus zijn veroorzaakt, evenals gemiste sterfgevallen die dat wel waren.
Een persoon met de diagnose COVID-19 die overlijdt bij een auto-ongeluk kan bijvoorbeeld in de gegevens worden opgenomen. Maar iemand die thuis overlijdt aan COVID-19 kan gemist worden als hij nooit getest is. Niettemin liggen de cijfers dicht genoeg bij elkaar om als vroegtijdig waarschuwingssysteem te dienen.
"Ze zijn echt bedoeld om eenvoudig te zijn," zei de epidemioloog dr. Rachel Herlihy van de staat Colorado. "Ze passen deze zwart-witcriteria toe op vaak grijze situaties. Maar ze zijn voor ons een manier om deze gegevens systematisch op een eenvoudige en snelle manier te verzamelen."
Om die reden, zei ze, komen de cijfers niet altijd overeen met de gegevens van de overlijdensakte, wat veel meer tijd kost om te beoordelen en te classificeren. En zelfs die kunnen subjectief zijn. Overlijdensakten worden meestal ingevuld door een arts die die persoon behandelde op het moment van overlijden of door medische onderzoekers of lijkschouwers wanneer patiënten buiten een zorginstelling sterven. Centers for Disease Control and Prevention-richtlijnen stellen artsen in staat om een overlijden toe te schrijven aan een "veronderstelde" of "waarschijnlijke" COVID-infectie bij afwezigheid van een positieve test als de symptomen of omstandigheden van de patiënt dit rechtvaardigen. Degenen die de formulieren invullen, passen echter hun individuele medische oordeel toe, wat kan leiden tot variaties van staat tot staat of zelfs van provincie tot provincie in de vraag of een overlijden wordt toegeschreven aan COVID-19.
Bovendien kan het weken, zo niet maanden duren voordat de gegevens van de overlijdensakte de ladder van provincie naar staat naar federale agentschappen gaan, met beoordelingen voor nauwkeurigheid op elk niveau, waardoor een vertraging in die meer officiële cijfers ontstaat. En ze kunnen nog steeds veel COVID-19-sterfgevallen missen van mensen die nooit zijn getest.
Dat is de reden waarom de twee methoden voor het tellen van sterfgevallen verschillende tallies kunnen opleveren, waardoor sommigen concluderen dat ambtenaren de cijfers vervuilen. En geen van beide benaderingen zou het aantal mensen vastleggen dat stierf omdat ze geen zorg zochten – en zal zeker indirecte sterfgevallen missen zoals die van Wittner, waar de zorg werd verstoord door de pandemie.
"Al die dingen zullen helaas niet worden bepaald door het overlijdensrecord", zegt Oscar Alleyne, hoofd van programma's en diensten voor de National Association of City and County Health Officials.
Historische gegevens gebruiken om de tol van vandaag te begrijpen
Dat is de reden waarom onderzoekers volgen wat bekend staat als "overtollige" sterfgevallen. Het volksgezondheidssysteem catalogiseert al meer dan een eeuw alle sterfgevallen per provincie en geeft een goed idee van hoeveel sterfgevallen er elk jaar kunnen worden verwacht. Het aantal sterfgevallen boven die basislijn in 2020 zou de omvang van de pandemie kunnen bepalen.
Van 11 maart tot 2 mei registreerde New York City bijvoorbeeld 32.107 sterfgevallen. Laboratoria bevestigden dat 13.831 daarvan COVID-19-sterfgevallen waren en artsen categoriseerden nog eens 5.048 van hen als waarschijnlijke COVID-19-gevallen. Dat zijn veel meer doden dan wat er historisch in de stad gebeurde. Van 2014 tot en met 2019 telde de stad in die tijd van het jaar gemiddeld slechts 7.935 doden. Maar als we rekening houden met de historische sterfgevallen om aan te nemen wat normaal zou kunnen gebeuren, plus de COVID-gevallen, blijft er nog steeds 5.293 sterfgevallen over die niet worden verklaard in het dodental van dit jaar. Experts zijn van mening dat de meeste van die sterfgevallen direct of indirect kunnen worden veroorzaakt door de pandemie.
Gezondheidsfunctionarissen van de stad meldden ongeveer 200 sterfgevallen thuis per dag tijdens het hoogtepunt van de pandemie, vergeleken met een dagelijks gemiddelde van 35 tussen 2013 en 2017. Nogmaals, experts zijn van mening dat excessen vermoedelijk direct of indirect worden veroorzaakt door de pandemie.
En nationaal bleek uit een recente analyse van overlijdensberichten door het Health Care Cost Institute dat het aantal sterfgevallen in de VS voor april ongeveer 12% hoger was dan het gemiddelde van 2014 tot 2019.
"De oversterfte vertelt het verhaal," zei Dr. Jeremy Faust,een arts voor spoedeisende hulp in Brigham and Women's Hospital in Boston. "We kunnen zien dat COVID een historisch effect heeft op het aantal sterfgevallen in onze gemeenschap."
Deze meerdere benaderingen hebben echter veel sceptici die vals huilen en gezondheidsfunctionarissen ervan beschuldigen de boeken te koken om de pandemie erger te laten lijken dan hij is. In Montana, bijvoorbeeld, twijfelde een lid van de gezondheidsraad van Flathead County aan officiële COVID-19-dodentallen, en Fox News-pundit Tucker Carlson zette vraagtekens bij het sterftecijfer tijdens een uitzending in april. Dat heeft zaadjes van twijfel gezaaid. Sommige berichten op sociale media beweren dat een familielid of vriend thuis stierf aan een hartaanval, maar dat de doodsoorzaak ten onrechte werd vermeld als COVID-19, waardoor sommigen de noodzaak van lockdowns of andere voorzorgsmaatregelen in twijfel trekken.
"Voor elk van die gevallen die kunnen zijn zoals die persoon zei, moeten er tientallen gevallen zijn waarin de dood werd veroorzaakt door het coronavirus en de persoon niet zou zijn overleden aan die hartaanval – of pas jaren later zou zijn overleden," zei Faust. "Op dit moment zijn die anekdotes de uitzonderingen, niet de regel."
Tegelijkertijd zou het aantal extra sterfgevallen ook gevallen zoals die van Wittner omvatten, waar de gebruikelijke toegang tot gezondheidszorg werd verstoord.
Een recente analyse van Well Being Trust, een nationale stichting voor de volksgezondheid, voorspelde dat maar liefst 75.000 mensen zouden kunnen sterven aan zelfmoord, overdosis of alcoholmisbruik, veroorzaakt door de onzekerheid en werkloosheid veroorzaakt door de pandemie.
"Mensen verliezen hun baan en ze verliezen hun gevoel van doel en worden moedeloos, en je ziet ze soms hun leven verliezen," zei Benjamin Miller,Chief Strategy Officer van Well Being, verwijzend naar een onderzoek uit 2017 waaruit bleek dat voor elke procentpunt toename van de werkloosheid, opioïde overdosis sterfgevallen met 3,6% toenamen.
Ondertussen hebben ziekenhuizen in het hele land een daling gezien van niet-COVID-patiënten, inclusief die met symptomen van hartaanvallen of beroertes, wat suggereert dat veel mensen geen zorg zoeken voor levensbedreigende aandoeningen en mogelijk thuis sterven. Denver cardioloog Dr. Payal Kohli noemt dat fenomeen 'coronafobie'.
Kohli verwacht het komende jaar een nieuwe golf van sterfgevallen door alle chronische ziekten die tijdens de pandemie niet worden behandeld.
"Je zult nu niet noodzakelijkerwijs het directe effect van slecht diabetesbeheer zien, maar wanneer je binnen 12 tot 18 maanden nierdisfunctie en andere problemen begint te krijgen, is dat het directe gevolg van de pandemie," zei Kohli. "Terwijl we de curve van de pandemie afvlakken, maken we eigenlijk al die andere curves steiler."
Lessen uit het verschuivende dodental van orkaan Maria
Dat is wat er gebeurde toen orkaan Maria Puerto Rico in 2017 teisterde, het normale leven verstoorde en het gezondheidssysteem van het eiland ondermijnde. Aanvankelijk werd het dodental van de storm vastgesteld op 64 mensen. Maar meer dan een jaar later werd de officiële tol bijgewerkt tot 2.975, gebaseerd op een analyse van de George Washington University die rekening hield met de indirecte sterfgevallen veroorzaakt door de verstoringen van de storm. Toch berekende een Harvard-studie dat de extra sterfgevallen veroorzaakt door de orkaan waarschijnlijk veel hoger waren, tot meer dan 4.600.
De cijfers werden een politieke hete aardappel, toen critici de regering-Trump op de vingers tikten over haar reactie op de orkaan. Dat bracht het Federal Emergency Management Agency ertoe om de National Academy of Sciences te vragen om te bestuderen hoe het volledige dodental van een natuurramp het beste kan worden berekend. Dat rapport komt in juli en degenen die het hebben geschreven, overwegen nu hoe hun aanbevelingen van toepassing zijn op de huidige pandemie – en hoe dezelfde politisering kan worden vermeden die het dodental van de orkaan Maria overkwam.
"Je hebt een aantal belanghebbenden die dingen willen bagatelliseren en het willen laten klinken alsof we een geweldige reactie hebben gehad, het werkte allemaal prachtig," zei Dr. Matthew Wynia,directeur van het University of Colorado Center for Bioethics and Humanities en lid van de studiecommissie. "En je hebt anderen die zeggen: 'Nee, nee, nee. Kijk naar alle mensen die schade hebben geleden.'"
Berekeningen voor de aanhoudende pandemie zullen nog ingewikkelder zijn dan voor een point-in-time gebeurtenis zoals een orkaan of bosbrand. De indirecte impact van COVID-19 kan maanden, zo niet jaren duren, nadat het virus stopt met verspreiden en de economie verbetert.
Maar Wittners familie weet dat ze nu al willen dat haar dood wordt geteld.
Tijdens haar middelbare schooltijd vreesde Sekera het huis binnen te gaan voordat haar ouders thuiskwamen uit angst om haar zus dood aan te treffen. Toen de pandemie hen allemaal samen naar binnen dwong, werd die angst werkelijkheid.
"Geen enkel zusje zou dat moeten meemaken. Geen enkele ouder zou dat moeten meemaken", zei ze. "Er moeten voldoende middelen zijn, vooral in een tijd als deze waarin ze van de wereld zijn afgesneden."
